Formulir Skrining Kesehatan Calon Jamaah Umrah

Mohon diisi dengan jujur dan teliti, sebaiknya didampingi oleh anak/keluarga. Data ini membantu tim IMTIYAZ memberikan rekomendasi pendampingan yang tepat (kursi roda, surat dokter, dsb) agar ibadah umrah berjalan aman dan nyaman. Kuesioner ini BUKAN pengganti pemeriksaan dokter.

Email *

A. Data diri & kontak darurat 1. Nama lengkap calon jamaah * 2. Usia (tahun) * 3. Nama pendamping/anak yang bisa dihubungi * 4. Nomor HP aktif pendamping/anak * 5. Nama & nomor kontak pendamping yang akan ikut berangkat (isi “Tidak ada” jika berangkat sendiri) 6. Apakah calon jamaah pernah umrah/haji sebelumnya? * Belum pernahPernah, tanpa kendala kesehatanPernah, dengan kendala kesehatan (jelaskan di pertanyaan berikutnya) 6a. Jika pernah dan ada kendala kesehatan, jelaskan singkat

B. Riwayat penyakit & kondisi saat ini 7. Apakah memiliki riwayat penyakit berikut? (boleh pilih lebih dari satu) *

Hipertensi (darah tinggi)

Diabetes / kencing manis

Penyakit jantung (termasuk pernah operasi/pasang ring)

Stroke

Penyakit paru (asma, PPOK, sesak napas)

Penyakit ginjal (termasuk cuci darah/dialisis)

Gangguan sendi/tulang (osteoporosis, arthritis, pernah patah tulang)

Gangguan pendengaran/penglihatan signifikan

Demensia / gangguan memori

Tidak ada riwayat penyakit di atas

7a. Jika ada penyakit lain yang tidak tercantum di atas, sebutkan 8. Apakah sedang dalam pengobatan rutin? Sebutkan nama obat dan dosisnya (isi “Tidak ada” jika tidak ada) * 9. Apakah pernah dirawat di rumah sakit dalam 6 bulan terakhir? * Tidak pernahPernah (jelaskan di pertanyaan berikutnya) 9a. Jika pernah dirawat, untuk kondisi apa?

C. Kemampuan fisik & mobilitas 10. Apakah calon jamaah bisa berjalan mandiri tanpa bantuan alat? * Ya, sepenuhnya mandiriBisa, tapi perlu pendampingan/peganganTidak, perlu alat bantu (tongkat/walker)Tidak bisa berjalan, perlu kursi roda 11. Berapa lama mampu berjalan/berdiri tanpa istirahat? * Lebih dari 15 menit5-15 menitKurang dari 5 menit 12. Apakah pernah jatuh dalam 1 tahun terakhir? * Tidak pernahPernah 1 kaliPernah 2 kali atau lebih 13. Apakah mampu naik-turun tangga tanpa bantuan? * Ya, mampu sendiriMampu, tapi perlu pegangan/bantuanTidak mampu 14. Apakah mampu duduk-berdiri dari toilet/kursi rendah secara mandiri? * Ya, mandiriPerlu bantuan ringanPerlu bantuan penuh

D. Kemandirian sehari-hari 15. Apakah mampu mandi, berpakaian, dan ke toilet secara mandiri? * Ya, sepenuhnya mandiriPerlu bantuan sebagianPerlu bantuan penuh 16. Apakah mampu makan/minum sendiri tanpa bantuan? * Ya, mandiriPerlu bantuan 17. Apakah memerlukan pendamping untuk mengingatkan/membantu minum obat tepat waktu? * Tidak perlu, bisa mandiriPerlu diingatkanPerlu dibantu penuh

E. Kondisi mental & kognitif (sebaiknya dijawab bersama keluarga) 18. Apakah mudah bingung dengan lingkungan baru atau keramaian? * TidakKadang-kadangSering 19. Apakah pernah tersesat/lupa arah dalam situasi ramai sebelumnya? * Tidak pernahPernah 1 kaliPernah lebih dari 1 kali 20. Apakah mampu mengikuti instruksi verbal sederhana dengan baik? * Ya, dengan baikKadang perlu diulangSering tidak paham instruksi

F. Kesiapan khusus ibadah fisik 21. Apakah sanggup thawaf (mengelilingi Ka’bah, ±1,5 km) dengan berjalan kaki? * Sanggup berjalan penuhSanggup sebagian, sisanya perlu kursi rodaPerlu kursi roda sepenuhnya 22. Apakah sanggup sa’i (berjalan ±3,5 km bolak-balik) dengan berjalan kaki? * Sanggup berjalan penuhSanggup sebagian, sisanya perlu kursi rodaPerlu kursi roda sepenuhnya 23. Apakah memiliki riwayat sesak napas/nyeri dada saat aktivitas fisik sedang (jalan cepat/naik tangga)? * Tidak pernahKadang-kadangSering

G. Kebutuhan khusus lainnya 24. Apakah ada pantangan makanan/alergi tertentu? (isi “Tidak ada” jika tidak ada) * 25. Apakah memerlukan diet khusus (rendah gula, rendah garam, dll)? (isi “Tidak ada” jika tidak ada) * 26. Obat-obatan pribadi yang akan dibawa selama perjalanan (sebutkan semua, isi “Tidak ada” jika tidak ada) * 27. Apakah memiliki BPJS/asuransi kesehatan tambahan yang masih aktif? * Ya, BPJS aktifYa, asuransi swasta aktifKeduanya aktifTidak ada yang aktif

H. Persetujuan & surat keterangan 28. Bersedia melampirkan surat keterangan sehat dari dokter jika diminta tim IMTIYAZ? * Ya, bersediaSudah punya surat keterangan sehatBelum bersedia / perlu diskusi lebih lanjut 29. Pihak keluarga memahami dan menyetujui kondisi kesehatan jamaah sesuai yang dilaporkan di atas? *

Ya, kami setujui dan tanggung jawab penuh atas kebenaran data ini

IMTIYAZ Umrah Nyaman Lansia Terbaik